医療費の自己負担には上限があります。「高額療養費制度」でお金が戻ってくる！

保険事業部です。

前回は、医療費控除で納め過ぎた税金が戻ってくるという話をしました。今回は、お金が戻ってくるお知らせの第２回目、「高額療養費制度」についてご紹介します。「病気やケガのことなんか大丈夫、自分は健康だし」と思われている方は多いと思います。でも、ちょっとしたことでケガをして骨折ということもあるかもしれませんね。そうすれば、治療、入院などで多額の医療費がかかるかもしれません。この制度、窓口で払った自己負担分が限度額を超えると、超えた分が払い戻されるというものです。ご存じでしたか？

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、１か月（月初から月末まで）の医療費が自己負担額を超えた場合、「払い過ぎた分をお返しします」というものです。年齢や所得に応じて、支払う医療費の上限が決められています。通常は、健康保険証を医療機関の窓口に出すと３割負担ですが、高額の医療費がかかる場合もあり、１か月の上限を定めているものです。上限額は年齢（70歳未満か、70歳以上か）と年収によって決められています。

 

 

いくら戻ってくる？

７０歳未満のケースです。次の表をご覧ください。

 

この表をもとに支払額の計算をしてみましょう。

（例）標準報酬月額が30万円（区分ウ）、窓口負担が3割、1か月の入院費が100万円の場合

8万100円＋（100万円－26万7千円）×1％＝8万7,430円となります。つまり、100万円かかっても負担額は、8万7,430円のみです。

健康保険で3割負担の人なら、病院の窓口で支払う額は30万円、30万円－8万7,430円＝21万2,570円が戻ってきます。

 

注意すべき点

ただし、次の点には注意してください。

期間１か月の考え方

高額療養費は、1か月（毎月1日からその月の末日まで）の間にかかった額の自己負担額で判断します。

例えば

・3月20日から3月31日までに6万円

・4月1日から4月10日までに7万円払ったとし、合計13万円かかった場合でも、月をまたぐことになる3月と4月分を合計することはできません。

この場合は残念ながら、「1か月負担の上限額」に達しないので、この制度の適用は受けられないことになります。

 

健康保険がきかないもの

高額療養費で給付対象となるものは、健康保険がきくものだけです。例えば、入院時の希望で個室に入った場合は差額ベッド代が必要ですが、これは健康保険がききません。先進医療代、入院中の食事代も対象外となります。

 

その他知っていればおトクなポイント

２年以内であれば申請可

高額療養費の支給を受ける権利は、診療を受けた月の翌月から2年間で、自分で手続きをする必要があります。2年以内であれば過去の分についても払い戻しが受けられます。なお、戻ってくるまでには3か月程度かかります。

 

「限度額適用の認定証」

お金が後から戻ってくることはうれしいですが、金額が大きいと3か月程の立て替えは厳しいですね。そんな時には「限度額適用認定証」が便利です。入院の際、加入する健康保険の窓口で申請すればもらえます。それを入院先の病院などに提出しておけば、上限額を超える分を健康保険に直接請求してくれます。患者さんは、自己負担の上限額まで払えばOKです。入院が決まったら、加入する保険に問い合わせしておき、手続きすると安心です。

 

「多数回該当の特例」と「世帯合算」

多数回該当の特例とは、直近12か月の間に3回以上、高額療養費の対象になった場合、4回目からは限度額が下がるというものです。長期療養の場合などに利用できます。世帯合算は、同じ健康保険に入っている家族それぞれが一人では上限に届きませんが、合計すると自己負担の上限額を超える場合、高額療養費の対象となります。

 

まとめ

高額療養費制度について簡単にお話しました。このように高額療養費制度は、保険証がある人なら、原則利用できる制度です。ざっくりまとめると次の5点になります。

１．ひと月の上限額を超える医療費は戻ってくる。　

２．健康保険がきくものが対象。差額ベッド代や先進医療などは対象外。

３．自分で申請し、適用可能な期間は、診療月の「翌月初から2年間」。

４．「限度額適用認定証」があれば、立て替えは無し。

５．「多数回該当の特例」や「世帯合算」の適用も可能。

 

（参考リンク）　

厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

 

 

最後に

医療費は無制限にかかるものではなく、高額療養費制度により上限が決められています。ただ、これを知らない人も多く、「もし、医療費が何十万円も一度にかかったらどうしよう」と思い、過剰に民間医療保険に入っているケースも見受けられます。差額ベッド代や先進医療以外であれば、一度にかかる負担額は限られています。ですので、これを機に本当に必要な医療保険は何かを考えてみることも必要かもしれませんね。医療費を節約することは大事ですが、健康を維持し、そもそも医療費がいらないような毎日を送れるようにしたいものです。

 

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